桂枝芍葯知母湯

      桂枝芍葯知母湯 ， 體質狀態不一定瘦，但一定是寒，從方的結構看，有桂枝湯，有麻附草，有近效術附湯，以此三方為基礎的結構，把她拆成三個方和防風、知母兩味葯，去看方證、葯證。
寒、虛、實錯雜明了，麻附草、術附湯，傷寒與金匱之方，外感與內傷勾結之意。
      特別是要注意這個近效術附湯，這個方子，原文里面是講“風虛頭重眩，苦極，不知食味”，“苦極”很多注家講成嘴巴苦啊什么的，我的理解苦極就是這個人頭重、頭暈、頭眩的非常厲害，痛苦到了極點。不知食味，就是消化系統也出現問題了，所以說這個桂枝芍葯知母湯它是有消化系統表現的，桂枝芍葯知母湯原文里有”溫溫欲吐，頭眩短氣“這都是消化系統和神經系統表現的症狀。
這種病人的體態很痛苦，臉是痛苦的，比如說穿衣啊、帶帽啊、護膝啊這些都會體現一個寒，再結合大小便的情況，以及要喝熱湯、熱水啊等等都是體現一個”寒“，非常重要的就是一個寒性的底板，那么這個寒很有可能就是一個附子劑術附湯這種真正的陽氣不足的寒。
        那么它還有這個太陽的表證的，有桂枝湯與麻黃、防風啊，所以臨床上很多病都不是用六經里面的一個經而往往是很多個經混雜在一起的一個表現。特別是來看中醫的都是一些慢性病、疑難病，多是混合病，前天曲俊生曲總和今天眭冬蕾發的醫案也都是這個意思，是以冷為主的。
       桂枝芍葯知母湯原文主要是在痹症，以關節腫痛為突出的一個表現，但在臨床上適合這個方證的病人是非常多的，第一種就是甲減病人、喬本氏病等都可以表現為這種方證，那么后來現代醫家發現這個方子治療自身免疫性疾病非常有效，尤其是關節損害、關節腫痛這些結締組織病變拓展的運用比較多。
      這個方子還要注意一個劑量的問題，原文附子是用的2枚，還有一個就是桂枝比芍葯的劑量大，就是它桂附用的比較多，還有白術、生姜都用到5兩，這個方子的劑量比一般的是要偏大的，病也比較重，病程也比較久，人也比較痛苦，性質是比較寒的，它可以表現為關節的疼痛。
      很多病人雖然不是以這個痹症、關節腫痛來就診的，但你仔細問還是會有關節、肩、背、腰部的不舒服。很多病人對自己身體狀態判斷不准，或者模糊，有的病人說沒有什么表現，怎么辦？我們就通過窗口來挖她的體質狀態。一個就是感冒，你感冒了是怎么一個表現；一個是經期，經前期和經期是怎么一個表現，這都是一個窗口。例如說有些人感冒了會有少陽伏火，一感冒就會喉嚨痛，上火了；那么有些寒呢就會表現為體表的，外寒的，關節酸痛，惡寒發熱啊。那么通過這個也可以挖掘出來她這有肢節、關節、肌肉的不舒服。
    桂枝芍葯知母湯治療網球肘我沒有這樣的案例，沒有用過，網球肘我可能用了一些其它的方子，比如柴胡桂枝湯之類的，還有一些是葛根湯證，有時候網球肘用葛根湯治療效果還是比較快的。
     還有這個方子黃波博士用來治療臉部的斑斑，2年前跟他交流的時候他提到過用桂枝芍葯知母湯合歸芍散加米仁治療臉部斑斑效果蠻好的，后來我用了，感覺多數病例效果還是不錯的。當然這個是合方，這個是黃波先用的，他驗證了有效，我用過了效果也確實可以。
     桂枝芍葯知母湯我在臨床上用的是非常多的，有些病情還是要加味、要合方的概率還是比較高的，單用的也有。我主要用的，一種是調體，像今天這個睦冬蕾發的這個案，曲俊生曲總發的這個案，像我看的話就有可能用這個方子打底；第2個情況就是治療一些自身免疫性疾病，痹症里面的一些類風濕關節炎、強直性脊柱炎之類的，那么這種情況呢如果是痛的厲害的話，可能還是要加點烏頭類的，制川烏、草烏之類的，止痛效果會強一點，這里面附子是用到2枚，用量是比較大的，是因為它痛嘛，現在的附子質量也不行，所以要用川烏、草烏，但是要注意安全。
       這個方證的人是一種寒象的，人是痛苦的，厚衣，帶帽的，帶着護膝的，從你的印象里就是寒，包括她的精神狀態，她也不會那么煩躁，亢奮的，還是一種比較平靜、低下的甚至有種淡漠的沒精打采，精神狀態不太好的狀態。
      桂枝芍葯知母湯從方證角度，原文里面已經非常經典形象描述了這樣一個人，除了它主要的痛苦，肢節疼痛，人也是消瘦的，痛苦的折磨，它特別提到”頭眩短氣，溫溫欲吐“，這個就是近效術附湯的結構了，這個消化系統有問題，胃口也不好。按現代醫學來講這種人迷走神經張力比較高，交感神經張力比較低。”頭眩短氣“頭是比較暈的，短氣有很多意思，包括乏力、說話有氣無力，走路有氣無力，都在描述的人體一個整體狀態。
      近效術附湯反應了里面的這種附子的體質，陽氣不足的體質狀態。術附有兩個靶點，一個是頭的問題，頭眩短氣；第2個就是關節的問題，仲景就是用術附。
       我們江西宜黃老家有句土話叫做”附片護腦“就是說頭眩、頭暈要用附子，我老爸講過這個故事。它其實就是從張仲景這里來的，從近效術附湯來的。也就是桂枝芍葯知母湯來的，它是以近效術附湯為重要方基。
那么它這個方子有麻附草湯，有桂枝湯，還有一個防風，那么這個就是反應了病人對冷特別敏感，比如吹冷風啊、吹冷空調啊，受風寒啊、淋了雨啊、下冷水啊她這個病就會誘發或加重，所以方證呢就表現有外面的這種寒，而外面的寒冷對她刺激以后加重的這種特性。就這個方子，她表現有這種外面的這種寒，外面的寒刺激以后加重了這種特性，這個方子表現了體質，還表現了她的病理基礎，這個方子的運用我們是不用病機的，我們是用這個方證病理的，用這個方子方證病理的結構，來折射出這個方證的外在表現。
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其實方證相應學術體系學說，這是一個非常大的學術核心問題，如果這個展開來講就不得了了，我們不扯這么多。

    還有一個就是知母的問題，知母是一個非常好的葯，本經里面也提到有這個消腫利水啊等很多作用，你看這個芍葯比桂枝的量少，那么這個知母和附子呢有這個除痹啊消腫之意，因為原文有”腳腫如脫“，這種人她有可能是關節腫痛，那么關節腫痛，腳腫如脫，這個病理延伸到臨床上，就是說像今天睦冬蕾 發的醫案，它不一定是關節痛啊腫啊它有可能是手指啊手指末端的一些腫脹或者脹感啊，這個也是附子跟知母搭配的這個證。還有我剛提了一個從窗口看的問題，有一些病人她可能說經期或者經前期身體會覺得脹，手會覺得脹，這個里面其實就是一種水鹽代謝、組織含水量增高，所以這個也是用術附、用知母的一個葯證病理支撐（當然也有其他的例如逍遙散里的苓術、用薄荷的葯證病理）。
      大概就講這么多，我想提醒一下就是要注意有個近效術附湯方根在里面非常重要！人是這樣的一個人，病一個是以關節腫痛為主，一個是沒有關節腫痛，但是可以延伸其它的臨床表現為主。這個方子相信很多醫師都在用特別是經方醫生，希望大家共同來交流總結，來拓展她的使用范圍。