【筆記】兩個根因分析方法：5WHY&10WHY

什么是問題根因分析

根本原因分析（root cause analysis）：通過調查和分析問題哪里出錯、為什么出錯，尋求防止差錯事故再次發生的必要措施，從而提高服務安全和質量。

根因分析目標

• 問題（發生了什么）
• 原因（為什么發生）
• 措施（什么方法能夠阻止問題再次發生）

WHY-WHY分析法（5WHY，5W）

5W分析：是一個診斷性技術，用於識別和說明因果關系鏈，它的根源會恰當地定義問題。不斷提問為什么前一個事件會發生，直到回答“沒有好的理由”或者直到一個新的故障模式被發現才停止提問。解釋根本原因以防止問題重演。具體步驟如下：

一、把握現狀

步驟1:識別問題

• 我知道什么？（大、模糊或復雜問題 ——> 詳細事實）

步驟2:澄清問題

• 實際發生什么？
• 應該發生什么？

步驟3:分解問題

• 還知道什么？
• 是否存在其他子問題？

步驟4:查找原因要點（PoC）

• 需要去哪里？
• 需要看什么？
• 誰可能掌握有關問題的信息？

步驟5:把握問題的傾向

• 誰？
• 哪個？
• 什么時間？
• 多次頻次？
• 多大量？

二、原因調查

步驟6:識別並確認異常現象的直接原因

• 問題為什么發生時？
• 是否能看見問題直接原因？
• 如果不能，懷疑什么是潛在原因？
• 怎么核實最可能的潛在原因？
• 怎么確認直接原因？

步驟7:使用5WHY調查方法來建立一個通向根本原因的原因/效果關系鏈

• 處理直接原因能防止再發生嗎？
• 如果不能，是否可以發現下一級原因？
• 如果不能，我懷疑什么是下一級原因？
• 怎么才能核實和確認下一級有原因呢？
• 處理這一級原因會防止再發生嗎？

如果不行，繼續問“為什么”直到找到根本原因。
在必須處理以防止再發生的原因處停止，問：

• 我已經找到問題的根本原因了嗎？
• 我能通過處理這個原因來防止再發生嗎？
• 這個原因能通過以事實為依據的原因/效果關系鏈與問題聯系起來嗎？
• 這個鏈通過了“因此”檢驗了嗎？
• 如果我再問“為什么”會進入另一個問題嗎？

還需要使用5WHY回來這些問題：

• 為什么我們有了這個問題？
• 為什么問題會到達顧客/用戶處？（為什么沒有發現問題？）
• 為什么我們的系統允許問題發生？

三、問題糾正

步驟8:采取明確的措施來處理問題

• 使用臨時措施去處理異常現象直到根本原因能夠被處理。
• 實施糾正措施來處理根本原因以防止再發生。
• 跟蹤並核實結果：解決方案是否有效？如何確認？

四、通過“差錯防止”過程進行預防

• 采取明確措施確保問題不會再發生，典型的措施是“差錯防止”過程。
• 銘記吸取到的教訓。

10why問題分析

• 1w:這個問題是什么？有什么影響？
• 2w:為什么會出現這個問題？什么場景會出現這個問題？
• 3w:這個問題在哪個階段發現？——是否能更早？
• 4w:缺陷是在哪個階段引入？
• 5w:為什么會在這個階段引入問題？
• 6w:(how)如何避免引入這個問題？
• 7w：應該在哪個階段發現問題？
• 8w：為什么沒有在這個階段發現問題？
• 9w:(how)如何才能在這個階段發現問題？
• 10w:(how)如何基於風險測試過程，提前預估到這樣的產品風險？

改進/優化措施思路

1. 問題如何規避？

   1. 事情重來，過程哪些可以優化？
   2. 換一個人，是否能避免？

2. 如果不能規避，哪個階段最容易發現？如何保障這個階段及時發現問題？

   1. 發布前——是否有工具/機制及時發現問題（如代碼掃描）？發布性用例？
   2. 灰度——監控、反饋機制？
   3. 線上——監控、數據、反饋機制、反饋通道

3. 問題處理過程是否可優化？

   1. 有效——解決過程決策是否正確？決策過程具體怎樣？
   2. 效率——處理速度？哪里可以提效？

4. 換位思考，如果是我會怎么做

5. 結果負責：如何保障結果/產出

6. 吸取教訓：經驗沉淀

參考：http://wiki.mbalib.com/wiki/WHY-WHY圖