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甘草干姜湯在《金匱要略》中治療肺痿，只是方中所用干姜需“炮”（炮姜）。 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第5條：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。” “上虛”、“肺中冷”，當為肺中虛寒。對一名醫生而言，需要思考兩個問題：一是面對一位吐涎沫、不渴、遺尿等臨床表現的患者，我們如何去辨別是不是肺虛寒、有沒有脾虛寒、腎虛寒；二是如果是肺虛寒，我們在治療時可不可以用黃芪配伍干姜、或人參配伍干姜等組合，它們和甘草配伍干姜如何區別。 關於第一個問題，趙守真在《廣東中醫》刊有一則醫案可供我們品讀：“劉某，男，30歲，小學教師。患遺尿證甚久，日則間有遺出，夜則數遺無間，良以為苦。醫咸認為腎氣虛損，或溫腎滋水而用桂附地黃湯；或補腎溫澀而用固陰煎；或以脾胃虛寒而用黃芪建中湯、補中益氣湯。其他鹿茸、紫河車之類，均曾嘗試，有效有不效，久則依然無法治。吾見前服諸方於證未嘗不合，何以投之罔效？細診其脈，右部寸關皆弱，舌白潤無苔。口淡，不時唾涎，口納略減。小便清長而不時遺，夜為甚，大便溏薄。審系腎脾肺三臟之病。但補腎溫脾之葯，服之屢矣，所未能服者肺經之葯耳……遂給予甘草干姜湯。炙甘草24克，干姜（炮透）9克，日2劑。三日后，遺尿大減，涎沫亦稀。再服五日而諸症盡除。然以八日服葯16劑，竟愈此難治之證，誠非始料所及。” 治腎、治脾不效，脈見右部寸關皆弱，故定位在肺，選用甘草干姜湯治愈。 那么，是不是證見虛寒而脈見右部寸關皆弱，都可定位在肺而選用甘草干姜湯治療呢？ 顯然不是。 中醫臨床是在理論指導下進行的，但臨證者對理論的掌握和運用是“圓機活法”的，常常是需要“慧然心悟”的。 關於第二個問題，很顯然，在甘草干姜湯中，甘草是不可以用黃芪或人參取代的。 清代醫家鄭欽安在《醫理真傳》中指出：“按甘草干姜湯一方，乃辛甘化陽之方，亦苦甘化陰之方也。夫干姜辛溫，辛與甘合則從陽化，干姜炮黑，其味即苦，苦與甘合則從陰化。”並用甘草干姜湯治療“平人干咳無痰者”，謂“此元陰不足，而肺燥也。夫肺為金，生水之源也。元陰不足，由於肺燥不能生水，肺燥實由於元陰不足而邪火生，火旺克金，故肺燥。肺氣燥，斯干咳作矣。法宜苦甘化陰養血為主，方用甘草干姜湯，合當歸補血湯，加五味子治之”。 甘草干姜湯可苦甘化陰，可治陰不足，這一點是黃芪與干姜或人參與干姜相合不可能有的作用。當然，甘草與干姜相合治療陰不足，必以大量炙甘草為君。說到此處，筆者想到了炙甘草方中的甘草，也想到了后世溫病學家所說的“甘守津還”。 或問：與甘草相伍，桂枝治上，干姜治中，而此處又言甘草干姜湯治肺，當作何解？ 答曰：桂枝甘草湯治上，是指治心，與肺無涉。 |