出現事故后我們怎么復盤分析


 背景:
當正式環境修復完事故后,我們要對事故進行復盤,目的是 清楚知道為什么會發生這個事故?是否有建立防范機制?下次是否可以避免在犯同樣的問題?
一、分析過程
        分析事故我們分3步:(可用白板進行)
  • 1.闡述事實
  • 2.邏輯推理
  • 3.改善措施
  1. 闡述事實
               以時間節點,對故障發生過程進行追溯,記錄每個時間節點、哪些人在做哪些事、產出是什么。
           2. 邏輯推理
  
               對每個問題點(如時間節點有疑惑),進行一個分析推理,也可以進行一個反向矩陣,如難以查找引發事故的原因,可通過 推理,在細致還原事故過程,在提供論據來驗證你的推理,直到查找到根本原因。

        3. 結論總結

          證明了推理的正確性,在對每隔根本原因做有對應的改善措施,最少有7項

 


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