出现事故后我们怎么复盘分析


 背景:
当正式环境修复完事故后,我们要对事故进行复盘,目的是 清楚知道为什么会发生这个事故?是否有建立防范机制?下次是否可以避免在犯同样的问题?
一、分析过程
        分析事故我们分3步:(可用白板进行)
  • 1.阐述事实
  • 2.逻辑推理
  • 3.改善措施
  1. 阐述事实
               以时间节点,对故障发生过程进行追溯,记录每个时间节点、哪些人在做哪些事、产出是什么。
           2. 逻辑推理
  
               对每个问题点(如时间节点有疑惑),进行一个分析推理,也可以进行一个反向矩阵,如难以查找引发事故的原因,可通过 推理,在细致还原事故过程,在提供论据来验证你的推理,直到查找到根本原因。

        3. 结论总结

          证明了推理的正确性,在对每隔根本原因做有对应的改善措施,最少有7项

 


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