經方敗案群20150911李躍海“外台茯苓飲的探討”

茯苓飲是臨床治療太陰病的一個方，也是馮世綸老師治療消化系統疾病的常用方。馮老一般在原方的基礎上加半夏，也就是茯苓飲加半夏湯，半夏常用15g。茯苓飲的方歌是參苓術、橘枳姜，包含《金匱要略》里的橘皮枳實生姜湯，再加上人參、茯苓和白術。常用劑量為：黨參10g，茯苓12g，根據大便的情況使用白術或蒼術，大便偏稀用焦白術或焦蒼術12g，大便干結、便秘則必須用生白術，量要大，常用30g以上，陳皮30g，枳實10g（枳殼亦可），生姜五片，半夏15g。
《金匱要略》中茯苓飲的經典原文：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿不能食，消痰氣，令能食。心胸間虛指的是中虛、胃腸道虛、胃氣虛、胃氣不足或脾虛。停痰宿水指有水飲，有水濕。還有氣，所以不能食。它的基本病機：中虛，有水飲，有氣。其臨床症狀、主證可用概括為：氣滿不能食，這是它的 方證要點，也是用方的切入點。氣滿指胃脹、腹脹、心下痞，不能食指的是沒有食欲，不想吃飯。這個方的作用是消痰氣，令能食。消痰指祛水飲，消氣指行氣。令能食為健脾胃，增強食欲，讓病人能吃東西。
    從方證上看，這種病人是一種什么樣的人呢。由於這是個太陰病，水飲病，其人面色往往黃暗。《金匱要略》痙濕暍病脈證並治篇中有濕家的描述：濕家之為病，一身盡疼、發熱、身色如熏黃也；濕家病，身疼發熱,面黃而喘。原文是說濕家的皮膚顏色如煙熏一樣黃，或面色又黃又暗者較為常見。所以濕家病一般有面色黃暗的特點。當歸芍葯散、五積散方證也有面黃，還有麻黃類方，寒濕在表，也是面黃。茯苓飲證的面色黃，是由於中虛有水飲，寒濕在消化道引起的。面色是病人提供給我們的第一印象。若患者紅光滿面、油膩則可能有實熱，就不太適合使用茯苓飲。茯苓飲屬於太陰病方。仲景說，自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。太陰病，里虛寒，自利不渴，指的是沒有熱，因此太陰病必須排除上熱。我們臨床往往從兩個方面排除上熱。一方面，從病人的自覺症狀口感來看，口不渴，口中和，口不干不苦，咽不干不燥。另一方面，從他覺症狀來看，醫生能觀察到這類病人面色偏黃暗，嘴唇眼瞼偏淡，咽部偏淡，舌質也偏淡，舌苔薄白或稍厚但很干凈，不粘膩，是水滑的。在使用太陰病方茯苓飲時注意要排除上熱。茯苓飲具體的方證主要體現在消化道疾病方面。馮老在治療消化道疾病時最常用茯苓飲，因為這種方證在臨床出現很多。方證從哪里來？方證是從經典條文里來的。我們要從經典條文里把方證的關鍵詞提煉出來，黃老師也強調這一點。一個是氣滿，氣滿是一個自覺症狀，感覺肚子里有氣、脹。有些人表現為胃脹、心下痞，有些人表現為腹脹，可統統稱之為氣滿。病人感覺胃脹，感覺有東西在胃里頂住了，下不去，不通暢。有些人上腹感覺到有硬塊，其實並沒有。另外還有嗝逆、打嗝症狀。病人總是感覺有氣，不通，要打個嗝、放個屁才舒服。這也是茯苓飲消痰氣的作用。如果病人嗝逆，沒有上熱，首選茯苓飲。一般來說，嗝逆應選旋覆代赭湯，馮老往往首選茯苓飲，因為茯苓飲治療嗝逆的效果是比較好的。
    需要指出的是，茯苓飲的這個腹脹、氣滿是虛證，是中虛、有水飲，不是 實證（象大黃、大柴胡、承氣湯的那種脹）。大柴胡的脹是胃脹，承氣湯的脹是腹脹。實證的脹是胃家實，又硬又鼓。腹診可以看到，茯苓飲這個虛證的腹部是軟的、平的，甚至有的還凹進去，這一點很關鍵。如果腹部又鼓又硬，硬鼓鼓的按不下去，就要考慮胃家實，可能要用大黃了。另一個症狀是不能食，患者沒有食欲，不能吃飯，若沒有上熱，就要考慮茯苓飲了。前幾年曾遇到一個肺癌患者，不能吃飯，消耗得厲害，幾乎奄奄一息了。這個病人還有膿血痰，黃色的濃痰帶血，沒有一點食欲，不想進食。我采用的是茯苓飲和千金葦莖湯合方，千金葦莖湯可治療肺癰，有排膿作用。病人斷斷續續服用此方后，食欲胃口打開了，可以進食了，又存活了幾個月，生活質量得到了明顯提高。
使用茯苓飲要注意大便的性狀。大 便溏稀的可以用此方，便秘的也可用。習慣性便秘，病人沒有上熱的情況下，馮老常用此方，若出現腹脹、胃脹，更適合使用。茯苓飲加半夏湯用於便秘時，一般不加減，術用生白術，馮老用葯較保守，白術常用18g，也有效。我們用白術往往在30g以上。魏魏龍驤老常用大劑量白術治療便秘，單味白術治療便秘文獻中有很多報道。其實，白術治療便秘是出自《 傷寒論》174條的去桂加白術湯。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之。把茯苓飲的方證歸納整理一下，臨床遇到一個胃脹或腹脹病人，或者一個沒有食欲、不想吃飯的病人，一個愛打嗝的病人，沒有上熱，面色偏黃，肚子是軟的，腹部不是硬鼓鼓按不下去的，就可以考慮使用茯苓飲。
    有時候，臨床上的情況不單單是上述這些症狀，可能需要合方治療。下面介紹馮老常用的茯苓飲的幾個合方。一個是與 桂枝湯合方。病人汗出、惡風，沒有上熱，考慮是 表證，要使用桂枝，人形體偏瘦，皮膚白、細膩，有心慌心悸，脈象浮緩、浮弱，脈遲，合並有這些症狀時，可以與桂枝湯合方。如果病人出現上熱，有口干 口苦，柴胡證，胸脅苦滿，胸悶脅痛，惡心嘔吐，可以與小柴胡湯合方。如果出現咳嗽，咽癢，咽喉異物感，可以與半夏厚朴湯合方。馮老也用過茯苓飲與 五苓散合方，但不太多。如果出現消渴、口干、喜飲熱水又喝不多，稍喝多了就胃脹，小便不利，可以與五苓散合方。合方時，注意有是證用是方。
    再簡要介紹一下幾個需要比較的方劑。一個是大柴胡湯。大柴胡湯證也可用於治療心下痞。兩者有什么區別呢？大柴胡湯的病機是胃家實，茯苓飲則是中虛，這是病機上的區別。大柴胡湯是少陽和陽明合方，有上熱，有口干口苦、咽干，有咽紅，舌紅，有舌苔干、厚、濁，面色偏紅的較多。大柴胡湯方中用大黃就是因為面紅。《金匱要略》茯苓桂枝五味甘草湯中，面熱如醉,此為胃熱上沖熏其面,加大黃以利之。這里的面熱仲景指的不是病人發燒，是面紅，好像喝酒喝醉了一樣。仲景認為這屬於實熱，胃火上攻，必須加大黃以攻下。茯苓飲證不是實證，是中虛、虛寒證。病人面色偏黃，腹部是軟的。茯苓飲的腹證與胃家實是不一樣的。大柴胡湯證是心下痞、脹，硬、腹部充實，按不下去。“按之心下滿痛者，此為實也，當下之”。大柴胡湯的肚子是又硬又鼓；而茯苓飲的肚子是平的或凹進去的，腹部是軟的。半夏瀉心湯也可以治療胃脹、心下痞、腹瀉等消化系統疾病，與茯苓飲證的氣滿類似。茯苓飲除了治療胃脹，還可治療中腹脹。對於腹滿的病人，我還曾用過厚朴生姜半夏甘草人參湯。發汗后腹脹滿者，厚朴生姜半夏甘草人參湯主之。我使用普通劑量的厚朴生姜半夏甘草人參湯，效果不好。后來使用原方的劑量，厚朴和生姜的用量很大，甘草、黨參用量較輕，還是不行，最后還是用茯苓飲解決了問題。曾有些前輩們介紹過厚朴生姜半夏甘草人參湯治療腹脹的經驗，但我在使用時還不太應手，可能是我對厚朴生姜半夏甘草人參湯的方證，葯物劑量、配比等哪個方面還沒使用到位。我用茯苓飲比較應手，這里面可能有師承的關系，馮老也經常用茯苓飲，厚朴生姜半夏甘草人參湯用的不多。半夏瀉心湯屬厥陰病，是上熱下寒。茯苓飲和半夏瀉心證都有中虛，方中都用了黨參、半夏和生姜。半夏瀉心湯有上熱，用了 黃芩、 黃連，有口干、口苦，舌質偏紅，舌苔偏濁膩。茯苓飲純粹是中虛、虛寒，沒有上熱。茯苓飲還可治療嗝逆。生姜瀉心湯也可治療嗝逆，但它是有上熱的。食欲方面，半夏瀉心湯證也有食欲降低，但沒有茯苓飲那么顯著。茯苓飲的經典原文中，“氣滿不能食，消痰氣，令能食”。食欲降低較為突出，不想吃飯更加明顯。如果在臨床上遇到這樣一個病人，不想吃飯，沒有胃口，若沒有上熱，就可考慮用茯苓飲了。或者一個有腹脹或嗝逆的病人，面色偏黃，沒有口干口苦，再看看咽部、舌頭，處方很快就開出來了，就這么簡單。由此也可以看出，抓方證更加直接。抓住用方的要點、抓住方眼后，臨床用方就比較簡單明了，就沒有病機方面的揣測了。臨床用方時搞病機病理的推斷就變得復雜化了。正如黃老師所說，名老中醫的兩套理論，說的是一套，做的又是一套。做的是用來看病的，說的說給別人聽的。謝謝大家。