說說越婢加術湯(黃煌)

越婢加術湯是越婢湯加術。先說說越婢湯。越婢湯方載《金匱要略》中，麻黃六兩 石膏半斤 生姜三兩 大棗十五枚 甘草二兩。右五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸葯，煮取三升，分溫三服。越婢湯是退腫方。經典方證提示：“風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。”所以，服用越婢湯后小便多，浮腫就退了。為什么加術？是因為口渴。如原文“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術湯主之”。口渴，在古代醫學里面，這是體內有停水的外在表現，也是用術的依據。這種渴感比較嚴重，但大多伴有浮腫、多汗、便如鴨溏等。白術配麻黃，利水作用更好。術，有白術蒼術之分。據傳統用葯習慣，浮腫者用白術，腹脹苔厚膩者用蒼術。如果還有怕風冷、關節痛者，加附子。

        后世醫家用越婢加術湯多治療水腫性疾病，印象最深的是趙守真先生用大劑麻黃治療風水水腫。他的《治驗回憶錄》里記載了一位25歲的裁縫，因至鄰村探親，歸途猝然大雨如注，衣履盡濕。三日后發熱惡寒，頭疼身痛，行動沉重。未數日，竟全身浮腫，按處凹陷，久而始復，惡風身疼無汗。趙守真先生認定是外寒濕而內郁熱之越婢加術湯證，重用麻黃兩半，蒼術四錢，姜皮三錢，石膏一兩，大棗、甘草各三錢。溫服1劑，卧厚覆，汗出如洗，易衣數次，腫消大半。再劑汗仍大，身腫全消，竟此霍然。其中麻黃用量達今天的45克，讓我讀后難忘。后來又看到矢數道明先生、門純德先生的醫案，用此方治療急性腎炎，多為兒童青少年，有全身浮腫，此方服用后不僅浮腫退，尿蛋白也消失。

        我用越婢加術湯治療關節疼痛。曾治療一位74歲的老嫗，體格強健，但類風關病史2年，加重1年，訴膝關節腫痛不能站立，推着輪椅就診。我先后用桂枝芍葯知母湯、柴胡加龍骨牡蠣湯均無效，后改用越婢加術附湯。處方：生麻黃15克、生石膏20克、生甘草10克、生姜5大片、紅棗30克、蒼術20克、白術20克、制附片30（先煎1.5小時），5劑，每天2次，餐后服。服完5劑，家屬反饋確有效果，雙腿站立時疼痛減輕，睡覺時可以自主翻身。還治療1例老婦人，有抑郁症，雙膝疼痛無法走路，也用此方，很快見效。

        最近，我用越婢加術湯控制了一例嚴重的濕疹。她是一位體態豐腴的中年女性。上肢、手背手指以及腰臀部均有嚴重是濕疹，瘙癢非常嚴重，常常影響工作和睡眠，局部滲水嚴重。我曾經用過大柴胡湯加半夏厚朴湯，有些效果，但不明顯，用過麻杏苡甘湯，效果也不大。最后，我根據她浮腫貌、多汗，遇陰雨天周身不適，的特征，用越婢加術湯：生麻黃10克，生石膏20克，生甘草5克，蒼術20克，干姜5克，紅棗15克。7劑后，滲出明顯減少，瘙癢好轉，皮損縮小。

        上半年我還遇到一位澳大利亞醫生，他是武術愛好者，體格健壯，膚色黝黑，但患有小麥蛋白過敏症，不能吃含有面粉的食物，稍吃即身體酸痛不適。問我用何方？詢得其人怕熱，多汗，但容易疲倦。用越婢加術湯一劑，第二天精神爽，興奮異常。后高興地持方歸國。

        從臨床療效推測，越婢加術湯的功效，應該有退腫、自汗、止關節痛等，而其內在的機制應該是利水清熱排濕。許多關節病、皮膚病、腎臟病等都有應用本方的機會。從本方用量看，麻黃石膏甘草比例為3:4：1。麻黃用量較大，所以，其人多見體格壯實或浮腫，高齡老人、體弱多病者，或營養不良者，均應慎用或忌用。此外，石膏能止汗，所以患者應見多汗，怕熱等。白術止渴利水，患者可由明顯的渴感，並有浮腫。

        越婢加術湯與麻黃加術湯均可以用來治療身體痛，但麻黃加術湯用於無汗而身體腫痛，以痛為主；越婢加術湯治療身體腫痛，但以腫為主，而且多汗。前者多寒濕，后者多濕熱。

        越婢加術湯與防己黃芪湯都能退腫且止汗，但體質不一。越婢加術湯人體格健壯，其汗出是里有熱，而防己黃芪湯人肌肉松軟，其汗多是表虛不固。

        越婢加術湯與麻杏苡甘湯證均可以治療皮膚癢，兩方均可以除濕，但麻杏苡甘湯證病位表淺，僅僅是汗后當風，是風濕在表，故麻黃僅用半兩，微微發汗即可。而越婢加術湯濕熱在里，表有風寒，故汗多，水腫明顯，而且汗多而腫不退。

      《千金方》說越婢加術湯治“肉極“。何為肉極？《聖濟總錄》卷第九十二•虛勞門說：”所謂肉極者，令人羸瘦無潤澤，飲食不生肌膚是也”。但證之臨床，越婢加術湯適用的人群不是那些羸瘦者，而是那些肥胖者壯實浮腫者。日本矢數道明先生的解釋值得重視。他在《臨床應用漢方解說》一書中把皮膚的潰瘍、贅肉、瘢痕疙瘩、息肉、水皰等都按‘肉極“來解釋，其狀態以糜爛污穢為特征，並將此作為越婢加術湯的方證。矢數道明先生的這個解釋是否妥當？請大家在臨床觀察驗證。