從精細化管理作為引言,述說精細化管理演進然后導入到PDCA以及戴明14點。
第一節
戴明循環PDCA
什么是PDCA
PDCA又稱戴明環，是一個持續改進模型，它包括持續改進與不斷學習的四個循環反復的步驟，即計划（Plan）、執行（Do）、檢查（Check/Study）、處理（Act）。PDCA在國內管理工作方面得到廣泛地應用，它是由美國著名的質量管理專家E.戴明博士提出的。
PDCA的特點
1. 大環套小環，小環保大環，互相促進。
類似行星輪系，一個公司或組織的整體運行體系與其內部各子體系的關系，是大環帶動小環的有機邏輯組合體。上一級循環是下一級循環的依據，下一級循環是上一級循環的組成部分，是上一級循環的落實和具體化。PDCA循環通過各個小循環的不斷運轉，推定上一級循環直至整個循環持續運轉起來，從而把企業管理工作有機的結合在一起，如圖1所示；
2. 階梯式上升。
PDCA循環每轉動一周就上升一個台階，猶如在爬“樓梯”。每經過一次循環，一些問題就會得到解決，質量水平就會上升到一個新的高度，就有了新的更高的目標，在新的基礎上繼續PDCA循環。如此循環往復，質量問題不斷得到解決，產品質量和管理水平就會不斷得到改進和提高，如圖2所示；
PDCA的重要性
大部分醫療工作者對PDCA的概念及四個階段、八個步驟，魚骨圖、頭腦風暴等質量改進工具不甚熟悉，這是因為大部分人將之視作為一種管理理念，未能與醫務人員自身醫療行為相關性划上等號。
PDCA在醫療機構中的應用早已非常廣泛，然而被提上日程卻是由於浙江省醫院等級評審。仔細看看JCI或ISO認證，認真翻閱醫院管理年活動及《醫院管理評價指南》持續質量改進要求，PDCA的理念都已貫穿其中。在2011年版最新的三級綜合醫院評審標准中，明確寫出結果判定模式是由原來的千分制，轉變為運用質量管理PDCA的原理來進行評審，按照“A檔、優秀”、“B檔、良好”、“C檔、合格”“D檔、不合格”四檔編寫了判定方法與細則，如圖1所示：
| A |
B |
C |
D |
| 優秀 |
良好 |
合格 |
不合格 |
| 完全達到 |
一般水平以上 |
一般水平 |
一般水平以下 |
| 有改進 有成效 |
有監督 有結果 |
有機制 有執行 |
有制度 未執行 |
| PDCA |
PDC |
PD |
僅P或全無 |
在三級綜合醫院等級評審標准中帶*的檢查項目有226條，涉及到醫院各個方面，均要求用PDCA手法進行質量改善，這要求醫務工作人員重視PDCA重視質量改善。當醫院所有員工都能熟練運用PDCA手法用管理工具進行質量改善，全院動員起來，這就較易通過各項考評。
PDCA的步驟
（一）四個階段，八大步驟
戴明循環的四個階段又可細分為八個步驟，每個步驟的具體內容和所用的方法如下表1所述：
| 階段 |
步驟 |
主要辦法 |
| P |
1、分析現狀，找出問題
|
、、 |
| 2、分析各種影響因素或原因 |
||
| 3、找出主要影響因素 |
， |
|
| 4、針對主要原因，制定措施計划，提出行動計划 4.1 尋找可能的解決方法 4.2 測試並選擇 4.3 提出行動計划和相應的資源 |
回答“” 為什么制定該措施(Why)？ 達到什么目標（What）? 在何處執行（Where）？ 由誰負責完成（Who）？ 什么時間完成（When）？ 如何完成（How）？ |
|
| D |
5、實施行動計划 |
|
| C |
6、評估結果（分析數據） |
、、 |
| A |
7、標准化和進一步推廣 |
制定或修改工作規程、檢查規程及其它有關規章制度 |
| 8、把未解決或新出現的問題轉入下一個PDCA循環 |
表1
（二）具體步驟過程
➣步驟1.1 確認問題
評審現有問題的數據，能夠以何事/何地/何人/何時/如何來完整描述問題，確認如果問題得到解決，情況會有什么變化。目的是為了對問題進行切實可行的定義。此步驟中可運用到工具：問題陳述、5W1H、流程圖。
➣步驟1.2 收集和組織數據
首先用頭腦風暴法收集需要的數據，畫出流程圖，准備好數據收集計划，然后執行計划，用圖表工具分析數據。目的是為了收集數據以便更好地理解問題。此步驟中可運用到工具：數據收集計划、檢查表、排列圖、控制圖、直方圖、流程圖等。
➣步驟1.3 設定目標和測量方法
根據數據分析，確認問題陳述和相關聯的目標（時間/成本/質量）和測量方法。目的是為了清晰地界定和確認目標。
➣步驟2 分析原因
首先用頭腦風暴法找出所有可能的原因，然后組織數據（因果圖），根據因果圖選擇（通過小組討論）2至3個主要原因，對主要原因進行進一步的分析(5 why’s)，最后通過試驗和測量確認，所選擇的原因是問題真正的原因（根本原因）。目的是為了尋找可能的原因和確認根本原因。此步驟可運用到工具：頭腦風暴法、排列圖、因果圖、散布圖、5 why’s。
➣步驟3 找出影響質量的主要因素
首先收集所有的影響因素，整理所有的末端因素，評估這些末端因素是否可控，逐條確認末端因素，從而找出真正影響問題的主要原因。目的是為了比較所有可能的原因，然后辨認對質量問題有直接影響的主要因素。此步驟可運用到工具：排列圖、散布圖、關聯圖/親和圖、矩陣圖、實驗設計法。
➣步驟4.1 尋找可能的解決方法
首先用頭腦風暴法獲得所有的解決方法，針對主要原因驗證所建議的解決方法，然后選擇最佳的備選方法，並能明確描述這些方法，最后決定簡單的驗證是否可能。目的是確認所有可能的解決方法，以及簡單、快速地驗證這些方法的可能性。此步驟可運用到工具：頭腦風暴法和投票法。
➣步驟4.2 測試和選擇
首先決定和執行針對簡便驗證方法的驗證計划，確認驗證結果，然后建立挑選矩陣圖，作出最終選擇，如有必要，同管理層確認所選方法。目的是選擇將要實施的最終解決方法。此步驟可運用到工具：數據收集、散布圖、決策矩陣。
➣步驟4.3 提出行動計划和相應的資源
對每一個解決方案，要界定：做什么，誰去做，何時完成，需要哪些資源，預期結果是什么。目的是建立有效和可操作的行動計划。此步驟可運用到工具：行動計划、甘特圖。
➣步驟5 實施行動計划
首先實施培訓和信息計划，在實驗的基礎上實施措施，再評估結果，結果良好則對措施進行全方位應用，最后檢查所有措施的完成情況。目的是將措施付諸實施。此步驟可運用到工具：行動計划、甘特圖。
➣步驟6 評估結果（分析數據）
首先收集數據和審核相關區域/流程，然后用有效的形式組織數據分析信息，觀察結果是否能體現出改進，同目標相比如何並分析差距(5 why ’s)，如果可能，完成措施並確認每個措施的有效性，最后如果結果滿意則接收，不滿意則重新用數據分析信息，重復上面流程即可。目的是確認措施是否產生預期的結果，檢查項目目標是否滿足。此步驟可運用到工具：所有的圖表、5 why ’s。
➣步驟7 標准化和進一步推廣
首先定義所需的規則和指標，設立相關聯的測量手段並更新操作指示、設置要點和程序同時確保針對新的操作活動的溝通或培訓，再列出其他也可以應用所實施的方法的地方，向管理層展示小組過程/措施和標准化情況並建議類似的措施在哪些地方也可以應用。目的是保持改進，在類似區域內傳播、分享知識和方法。
➣步驟8 提出這一循環尚未解決的問題，把它們轉到下一個PDCA循環
總結未能解決的問題，並在下一個PDCA循環中考慮未解決的問題。
（三）PDCA可用工具矩陣圖
在PDCA的各個步驟中我能用什么工具，如下表2所示：
表2
第二節
管理工具
管理工具概要
管理工具是影響企業競爭力的核心要素，只要是能夠運用PDCA手法進行分析改善的都能稱為管理工具，管理工具對實現組織運行的穩定性、規范性並獲得較高的效率起了明顯的推動作用。
管理工具的分類
管理工具分為系統品管體系和單元品管工具，系統品管體系可運用多種單元品管工具，而單元品管工具可應用到多種系統品管體系中。
系統品管體系中有RCA、FMEA、質量管理標准體系、QCC、臨床路徑、5S、QIP、標桿學習、績效管理、6σ、BPM、BSC等；
單元品管工具中有SOP、QCC舊七大手法（特性要因圖、柏拉圖、查檢表、層別法、散布圖、管制圖、直方圖）、QCC新七大手法（KJ法、矩陣圖法、箭頭圖法、PDPC法、解析法矩陣數據、關聯圖法、系統圖法）、甘特圖、SWOT矩陣等；
-
應用管理工具的注意事項
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系統愈上層之事項(如：理念、使命、願景、策略等中長期目的)，宜力求簡明且聚焦。
-
系統愈上層事項(如：理念、使命、願景、策略等中長期「目的)之管理方法選擇宜單一，避免多元。例如：機構選擇了以BSC作為策略管理之工具，就不宜再以MBP或MBO作為管理工具，以避免干擾系統運作之一致性。相對亦然。
-
系統愈基層事項(如：各臨床作業之有效執行)之管理方法應用，若行有 余力，可鼓勵多元選擇以激發改善行動之創意，但需在PDCA之必要步驟邏輯方面，徹底要求落實。
管理工具整合應用五項原則
（一）以應用系統方法之過程整合單元工具。例如：以應用QCC(系統品管體系)之過程，整合系統圖、魚骨圖、關聯圖、PDPC、查核表、箭形圖、層別法、矩陣圖、柏拉圖、管制圖等單元工具。
（二）以應用上層經營功能相關方法之過程，整合下層經營功能相關之方法。例如：以應用BSC(策略管理體系)之過程，整合QFD、QCC、FMEA、TRM(營運與作業改善之方法)。
（三）以應用經營功能層次相關方法之過程，整合與經營功能層次無關之方法。例如：以應用MBP(策略管理方法)之過程，整合6σ、QCC、FMEA、TRM等方法。
（四）以應用改善邏輯相關方法之過程，整合心行模式之方法。例如：以應用6σ、QCC、FMEA等改善相關方法之過程，整合TRM之領導/監測/互助/溝通等團隊運作技能。
（五）應用PDCA改善之邏輯，整合不同方法之步驟。例如：以有效預防作業疏失為目的，應用PDCA邏輯之改善過程，整合FMEA與QCC之步驟，可收不同方法互相強化之效果。依此原則，為改善某一問題，可視過程之需要，嘗試設計一個整合不同方法之改善程序。
以PDCA邏輯整合管理工具的步驟
1.BSC
Plan:0-1.選擇策略主題0-2.布署策略執行結構1.理清並詮釋願景與策略2.溝通並鏈接策略目標和衡量指針3.規划、設定目標值並校准策略行動方案
Do:4.策略行動展開
Check:5.策略回饋與學習
Action:6.行動調整
注意點：
-
平衡財務績效與非財務績效的策略管理結構
-
每一個被選上的衡量項目，都應該是以改善財務績效為終極目的之因-果關系環節的一部分
-
管理願景及策略之執行，而非策略形成的機制
-
應用於發展並設定機構的長、短期目標之執行。
2. FMEA
Plan:0-1.選擇改善主題0-2.成立改善團隊1.流程作業活動展開2.明確作業活動之機能3.分析機能失效模式4.分析機能失效之原因5.分析失效模式造成之影響程度，並選定重點項目6.依重點擬訂失效防止對策
Do:7.對策實施與檢討
Check:8.效果確認
Action:9.標准化10.檢討與改進
注意點：
-
問題防范未然
-
失效模式造成之影響程度高之系統設計或改善
-
常應用於服務設計時間開始之失效預防
3. QCC
Plan:0-1.選擇改善主題0-2.成立改善團隊1.活動計划擬訂2.現狀分析3.目標設定4.對策擬訂
Do:5.對策實施與檢討
Check:6.效果確認
Action:7.標准化8.檢討與改進
注意點：
-
工作現場作業層次的改善及管理
-
全員參與
-
可廣泛應用於策略層次、營運層次所展開的團隊作業改善，例如：事業團隊的策略行動計划、項目改善計划
4. 6σ
Plan:0-1.選擇項目/流程0-2.成立項目小組1.確認CTQs/Y 2.定義衡量指標 3.衡量系統驗證4.定義問題5.設定目標6.確認Xs
Do:7.效果測試Y= f(x)
Check:8.確認效果
Action:9.持續改善
注意點：
-
注重所有的業務流程，而非只是產品質量
-
尋求突破，而非改善
-
與策略及變革管理相聯接
-
改善現有流程、產品、服務等等
-
用以產生新的流程、產品、服務等等
5.QFD
Plan:0-1.選擇新產品開發主題0-2.成立新產品項目團隊1.分析顧客意見2.決定企划質量3.分析顧客需求重要度4.從需求展開服務屬性5.分析需求與屬性之關系6.分析服務屬性重要度7.決定設計目標
Do:8.將設計目標展開至服務系統
Check:9.定期追蹤、檢討
Action:10.調整目標與行動內容
注意點：
-
新服務上線之前即做好質量保證
-
跨專業合作進行新服務開發
-
新服務開發過程之相關作業同步並行
-
應用於新服務設計開發，改良現有產品、服務，管理產品、服務的開發過程
6.MBP
Plan:0-1.選擇策略主題0-2.布署策略執行結構1.檢討去年績效2.確認中/長期方針計划3.設定最高主管年度方針4.各部門方針展開
Do:5.方針實施
Check:6.方針達成狀況月、季檢核7.部門主管診斷8.最高主管診斷
Action:9.擬訂改善計划據以實施
注意點：
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方針=目標+方策。僅達成目標值是不夠的，必須重視為了要達成目標值的過程
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目標值是由各職位的主管自行擬訂
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應用於發展並管理機構的長、短期目標之執行
管理工具的應用
1. BSC的應用
某醫院推行BSC工具，在籌備期進行了主管教育訓練，取得了領導者的支持並確立了組織與策略方向，在執行期開展了全員教育訓練，總院和分院組織展開規划出策略地圖，建置了資訊系統。這推廣期間，醫院對KPI設定目標值，搭配具體行動方案，落實推展，並對指標定期監測。
應用了BSC工具后，醫院的業務量穩定成長，2010年7-10月月平均入院人次已達預定目標值600完人次，2010年門診及急診人次高於去年同期，持續向目標邁進。醫院榮獲了健康促進醫院優良獎等多項獎項，改善了全院的質量水平，提高了效率，增加了營收。
2. QCC的應用
某醫院開展的ICU綠絲帶圈，首先圈員們建立了主題評價表，每個人都參與評分，把第一順位主題——提高住院病人口腔清潔度作為這次活動主題。然后擬定了活動計划，口腔護理流程圖，接下來對改善前的現況進行了分析，設定了要達到的目標並解析，經過對策擬定和實施檢討，通過PDCA步驟對效果進行了確認，比較了改善后與改善前的不同，最后計算出目標達成率95%，進步率21%，並且下降了ICU呼吸機相關性肺炎發生率，提高了例如員工知識面、溝通能力、團隊凝聚力、積極性和病人滿意度等無形成果，有了顯著的改善效果。
3. 6σ的應用
20實際90年代末，6σ開始應用於醫療管理領域，逐漸產生了一些成功案例，如美國芝加哥聯邦保健公司（CommonwealthHealth Corporation, CHC）節約醫院營運成本700萬美元；新西蘭北威克的紅十字醫院實施多項6σ項目，縮短了慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人的留置時間，減少了發票的失誤，增加了母嬰同室時間，減少了使用靜脈抗生素的病人數量。更多成功的項目不勝枚舉，總的來講可歸納為：縮短檢查時間，增加處理患者人數，提高實驗室使用效率，縮短患者等待時間，優化各種檢驗或檢查流程，減少設備停機故障，合理利用辦公空間，減少返工率，提高病人滿意度，等等。
總結
管理工具對改善醫院質量必不可少的方法，合理利用管理工具能提高醫院競爭力，提高醫院工作效率。醫院管理者們需要對這些管理思想或工具深入了解，理解透徹，避免機械地照搬和應用，也需要給予足夠的重視，下定決心推動改善。醫院的各個部門間要相互協調，避免由於思想不一致帶來過大的內耗。醫院全體員工都要學習管理工具並結合實際情況進行創新運用。